Wójt Gminy Przasnysz 
ul. Św. Stanisława Kostki 5 
06-300 Przasnysz    

Zawiadomienie o zawarciu umowy między pracodawcą a młodocianym pracownikiem w sprawie przygotowania zawodowego.
Na podstawie § 3a Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 28 maja 1996 r. w sprawie przygotowania zawodowego młodocianych i ich wynagradzania zawiadamiam o zawarciu umowy z młodocianym pracownikiem  w sprawie przygotowania zawodowego.
I.	Dane pracodawcy
1.	Imię i nazwisko: ……………………………………………………….………………………………………
2.	Nazwa zakładu pracy:
………………………………………………………………………………………………
3.	Dokładny adres zakładu pracy:
………………………………………………………………………………………………
4.	Numer telefonu służbowego: ………………………………………………………………………….….
II.	Informacje dotyczące młodocianego pracownika oraz jego przygotowania zawodowego:
1.	Imię i nazwisko młodocianego pracownika: ……………………………………………………….
2.	Adres zamieszkania młodocianego pracownika:
………………………………………………………………………………………………
3.	Data urodzenia: ……………………………………………………………………………………………
4.	Miejsce realizacji przez młodocianego pracownika obowiązkowego dokształcania teoretycznego*):
•	branżowa szkoła I stopnia,
•	centrum kształcenia zawodowego lub szkoła prowadząca kształcenie zawodowe realizowane w formie turnusu dokształcania teoretycznego,
•	pracodawca organizuje dokształcanie we własnym zakresie. 
5.	Nazwa i adres instytucji, w której młodociany realizuje obowiązkowe dokształcanie teoretyczne: ………………………………………………………………………………….
6.	Forma prowadzonego przygotowania zawodowego*): 
•	nauka zawodu, 
•	przyuczenie do wykonywania określonej pracy.
7.	Nazwa zawodu w jakim prowadzone jest przygotowanie zawodowe: ……………………………………………………………………………………
8.	Data zawarcia z młodocianym pracownikiem umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego: ………………………………………………………………………………
9.	Okres kształcenia młodocianego pracownika (od – do) ….………………………………..
………………………………………………………. to jest ………………. miesięcy ………………. dni.
III.	Załącznik:
1.	Kopia umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego
Załączoną kopię należy potwierdzić za zgodność z oryginałem.

..................................                                                                             ...................................................
miejsce i data					                               czytelny podpis