Załącznik nr 3 do rozporządzenia
Ministra Gospodarki
z dnia 13 grudnia 2010 r.
w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania wyrobów zawierających azbest oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których były lub są wykorzystywane wyroby zawierające azbest

Wójt Gminy Przasnysz
 ul. św. Stanisława Kostki 5
 06-300 Przasnysz
e-mail: ugprzasnysz@przasnysz.pl
Adres do e-Doręczeń: AE:PL-75236-30499-FDDVU-22

INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST1)
1.	Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres2):
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
2.	Wykorzystujący wyroby zawierające azbest – imię i nazwisko lub nazwa i adres, adres email:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
3.	Rodzaj zabudowy3): .........................................................................................................................
4.	Numer działki ewidencyjnej4):.........................................................................................................
5.	Numer obrębu ewidencyjnego4): ....................................................................................................
6.	Nazwa, rodzaj wyrobu5): .........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
7.	Ilość posiadanych wyrobów6): ........................................................................................................
8.	Stopień pilności7): ...........................................................................................................................
9.	Zaznaczenie miejsca występowania wyrobów8):
a)	nazwa i numer dokumentu: ..................................................................................................................
b)	data ostatniej aktualizacji: ..................................................................................................................
10.	Przewidywany termin usunięcia wyrobów: ...................................................................................
11.	Ilość usuniętych wyrobów zawierających azbest przekazanych do unieszkodliwienia6):...............
	
(podpis Interesanta) .............................                        Miejsce i data ...................................................

1)	Za wyrób zawierający azbest uznaje się każdy wyrób zawierający wagowo 0,1 % lub więcej azbestu.
2)	Adres faktycznego miejsca występowania azbestu należy uzupełnić w następującym formacie: województwo, powiat,
gmina, miejscowość, ulica, numer nieruchomości.
3)	Należy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, budynek mieszkalno- gospodarczy, inny.
4)	Należy podać numer działki ewidencyjnej i numer obrębu ewidencyjnego faktycznego miejsca występowania azbestu.
5)	Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację:
–	płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie,
–	płyty faliste azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie,
–	rury i złącza azbestowo-cementowe,
–	rury i złącza azbestowo-cementowe pozostawione w ziemi,
–	izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest,
–	wyroby cierne azbestowo-kauczukowe,
–	przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione,
–	szczeliwa azbestowe,
–	taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki,
–	wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych,
–	papier, tektura, 
–	drogi zabezpieczone (drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, po trwałym zabezpieczeniu przed emisją włókien azbestu),
–	drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, ale niezabezpieczone trwale przed emisją włókien azbestu,
–	inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura; podać jakie.
6)	Ilość wyrobów zawierających azbest należy podać w jednostkach właściwych dla danego wyrobu (kg, m2, m3, m.b., km).
7)	Według „Oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest” określonej   w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649 oraz z 2010 r.
Nr 162, poz. 1089).
8)	Nie dotyczy osób fizycznych niebędących przedsiębiorcami. Należy podać nazwę i numer dokumentu oraz datę jego ostatniej aktualizacji, w którym zostały oznaczone miejsca występowania wyrobów zawierających azbest, w szczególności planu sytuacyjnego terenu instalacji lub urządzenia zawierającego azbest, dokumentacji technicznej.